O Maryjo Matko Pocieszenia!

Z bezgraniczną ufnością zwracam się do Ciebie w moim utrapieniu.
Z Królewską hojnością rozlewasz bez miary potoki łask na wierne sługi swoje, w Tobie więc pokładam całą moją nadzieję, a rzucając się pokornie do stóp Twoich, polecam Ci moją prośbę……….. (wymień ją).
Czuję o Najświętsza Matko, że nie zasłużyłam /łem/ na Twoje zmiłowanie z powodu grzechów moich!
Ty jednak, o litościwa Matko Maryjo, nie pamiętaj o nich usłysz wołanie serca i daj upragnioną łaskę a Ja ze swej strony postanawiam służyć odtąd wiernie Tobie i Twojemu Boskiemu Synowi dopóki mi życia wystarczy.
Amen.